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少年保险公司拒绝赔偿“先天性疾病”

14岁的初中生黄某在新学期入学时为幼儿购买了综合意外保险。他生病并在保险期间去看医生后,向保险公司索赔。他被拒绝赔偿,理由是他患有先天性畸形,并符合保险合同中规定的豁免条件。审理此案后,金城江区人民法院裁定保险公司应向黄某支付3万元。 统一保险参保期间发生事故;医疗;学校于2014年9月1日开学;被告保险公司为14岁的黄某参加的中学生开展综合意外伤害保险的团体保险业务 在父亲的陪同下,黄向被告购买了学生保险,并支付了保险费70元。 保险期限为2014年9月1日至2015年8月31日24: 00。 2015年3月3日,黄因胸闷乏力、腹痛加重、恶心呕吐入院治疗。同一个月,他被转移到广西的一家医院,并于2015年3月20日出院 两次住院费用为38,577.28元 保险公司拒绝赔偿黄,理由是先天性疾病符合免责条件。根据保险凭证上的约定,黄向保险公司申请额外的3万元住院(事故和疾病)赔偿。保险公司认为,黄光裕对学生和幼儿意外伤害的综合保险范围明确规定了免责条款:先天性畸形、变形或染色体异常,保险人不负责支付保险赔偿金。原告的疾病在保险期内没有发生。根据医院诊断记录,黄治疗的疾病结果属于先天性疾病,不属于保险索赔范围。 法院发现,保险公司认为黄患有先天性畸形、变形或染色体异常,未对相关评估机构的评估结论进行确认。 在庭审中,经过解释,保险公司放弃了黄是否患有先天性畸形的鉴定。 保险公司承认,它无法证明它向黄提供了保险条款。 经审理,法院认为,双方之间的保险合同有效,因为黄在保险期间因病住院,保险公司没有证据证明黄患有先天性畸形、变形或染色体异常,这是保险合同免责条款第1条第3款规定的。保险公司没有证据证明其已经向原告提供了保险合同的条款,即保险公司不能证明其已经以书面或口头的形式向原告清楚地解释了保险条款的内容,因此保险免责条款对原告无效。 保险公司对赔偿的抗辩是站不住脚的。 由于原告在保险期间患病,被告应承担本合同约定的在校儿童额外住院(患病)的保险责任,并向原告支付保险费3万元。 保险公司应当对保险合同中免除保险人责任的条款给予及时或者明确的解释,并对其履行明确解释义务承担举证责任。 在本案中,保险公司无法证明其以书面或口头形式向原告明确解释了保险条款的内容,因此保险免责条款对原告无效。 因此,保险公司必须承担举证的不利后果,赔偿原告的保险利益。

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